교통사고 경상환자가 자동차보험으로 8주를 넘겨 치료받으려면 '치료 필요성 검토'를 거쳐야 한다. 이 검토 신청이 4000건을 넘었다. 뉴스핌에 따르면 자동차손해배상진흥원(자배원)은 4일 기준 8주 초과 치료 필요성 검토 신청이 4000건을 넘었다고 밝혔다. 자배원은 이르면 4일부터 접수 건별로 결과를 차례대로 통보한다고 했다. 사고 고객을 상담하는 설계사라면 사고 후 8주가 되는 날과 서류 제출 시점을 미리 챙겨야 한다.
누가 대상인가
8주룰은 상해등급 12~14급 중 염좌·타박상 등 대상 환자가 사고 후 8주를 넘겨 치료받으려면 자배원의 치료 필요성 검토를 받도록 한 제도다. 임산부와 만 7세 이하 영유아는 검토 대상에서 빠진다. 적용 기준은 치료 시작일이 아니라 사고일이다. 9월 10일 이전에 사고가 난 환자는 치료기간이 8주를 넘어도 기존 보상 절차를 따른다.
제도 시행일인 9월 10일에 사고를 당한 대상 환자는 5일로 사고 후 8주를 채운다. 이날까지는 기존 진단서에 따른 보상 절차로 치료받을 수 있다. 6일부터 치료를 이어가려면 자배원 검토로 추가 치료 필요성을 인정받아야 한다.
절차와 일정: 7주 전 서류, 7일 내 통보
보험사들은 사고 접수 뒤 안내 문자 등으로 절차를 알리고 있다. 4주를 넘는 치료는 진단서에 적힌 향후 치료기간을 검토해 연장한다. 8주를 넘겨 치료가 필요하면 사고일부터 7주 이전에 필수서류를 내고 검토를 요청하도록 안내한다.
- 환자가 서류를 내면 보험사가 자배원에 검토를 요청한다.
- 자배원은 서류를 받은 날부터 7일 이내에 결과를 환자와 보험사에 알린다.
- 결과에 동의하지 않으면 통지받은 날부터 7일 이내에 직접 또는 보험사를 통해 공제분쟁조정분과위원회에 이의를 제기할 수 있다.
진단서와 개인정보 동의서 등 필수서류가 없으면 검토가 진행되지 않는다. 서류를 갖췄더라도 외부 검토위원이 진료 차트 등을 보다가 판단할 자료가 부족하면 보완을 요청할 수 있다. 추가 치료 인정 여부와 인정 기간 등 초기 결과의 경향은 아직 집계되지 않았다. 손해보험협회 관계자는 지금까지 들어온 피해 신고는 직원 불친절 등 일반적인 내용이 대부분이라고 했다. 다만 검토 결과가 안내되면 그에 따른 민원이 들어올 수 있다고 덧붙였다.
왜 도입했나: 줄어든 환자, 늘어난 치료비
국토교통부에 따르면 경상환자는 2019년 155만4000명에서 2024년 148만8000명으로 줄었다. 같은 기간 치료비는 1조원에서 1조4100억원으로 늘었다. 손해보험협회에 따르면 자동차보험 총진료비에서 한방진료비가 차지하는 비중은 2015년 23%에서 지난해 60.4%로 커졌다. 금융감독원에 따르면 올해 상반기 자동차보험 손해율은 84.9%로 전년 동기보다 1.6%포인트 올랐다. 보험손익은 1848억원 적자로, 상반기 기준 6년 만에 적자로 돌아섰다.
보험사 전망과 변수
KB금융은 3분기 실적 컨퍼런스콜에서 11월 말에서 12월 초에 제도 개선 효과의 윤곽이 드러날 것으로 내다봤다. KB손해보험은 올해부터 2028년까지 관련 제도 개선에 따른 누적 손익 효과를 900억~1000억원으로 추산했다. 다만 변수도 있다. 상해등급을 11급 등으로 높이는 이른바 '진단명 갈아타기'나 8주 이내에 치료를 몰아서 받는 사례가 늘면 비용 절감 효과가 줄 수 있다. 업계는 연말쯤 통계가 쌓여야 손해율이 얼마나 줄었는지 가늠할 수 있다고 본다.
상담 전에 확인할 것
- 사고일이 9월 10일 이후인지(치료 시작일이 아니라 사고일 기준)
- 상해등급 12~14급 염좌·타박상 등 대상인지, 임산부나 만 7세 이하 영유아인지
- 8주를 넘겨 치료가 필요하면 사고일부터 7주 이전에 진단서·개인정보 동의서 등 필수서류를 냈는지
- 보완 자료 요청을 받았는지, 결과 통지일이 언제인지
- 결과에 동의하지 않으면 통지일부터 7일 이내에 이의를 제기할 수 있다는 점
- 보험사의 서류제출 안내 누락이나 합의 종용이 있었다면 손해보험협회 피해 신고센터가 있다는 점
8주룰은 사고일을 기준으로 돌아가므로, 사고 고객에게는 7주 전 서류 제출과 7일 내 결과 통보 일정을 먼저 짚어 주는 것이 핵심이다.
