5세대 실손은 보장을 급여, 중증 비급여(특약1), 비중증 비급여(특약2) 세 갈래로 나눴습니다. 이번 편에서는 갈래마다 무엇이 달라졌는지만 정리합니다.
무엇이 달라졌나: 세 갈래 보장 구조
금융위원회 보도자료에 따르면, 이번 개편은 실손이 보편적 의료비(급여)와 중증 질환 치료비를 중심으로 적정하게 보장하도록 상품 체계를 다시 짠 것입니다.
- 급여 입원: 현행과 같이 실손 자기부담률 20%를 일괄 적용합니다.
- 급여 통원: 4세대는 Max[20%, 1·2만원]이었습니다. 5세대는 Max[건보 본인부담률, 20%, 1·2만원]입니다. 최소 자기부담금은 병·의원+약국 1만원, 상급·종합+약국 2만원입니다.
- 급여 신규 보장: 임신·출산과 발달장애 급여 의료비를 새로 보장합니다.
- 중증 비급여(특약1): 현행 보장 틀(한도 5천만원, 자기부담률 30%)을 유지합니다. 할인·할증제는 적용하지 않습니다.
- 비중증 비급여(특약2): 보장한도가 5천만원에서 1천만원으로 낮아집니다. 자기부담률은 30%에서 50%로 오릅니다. 통원은 Max[50%, 5만원], 통원 일당 20만원, 입원(병·의원) 회당 300만원입니다.
보도자료에는 급여 통원 예시가 있습니다. 병원 통원 급여 의료비가 50만원이고 이 중 계약자 본인이 20만원을 냈습니다(건강보험 본인부담률 40%). 이때 ① 20만원×40%=8만원, ② 20만원×20%=4만원, ③ 최소 자기부담금 1만원 가운데 가장 큰 8만원이 자기부담금입니다. 이를 빼고 12만원이 보험금으로 지급됩니다.
누구에게 해당하나: 중증과 비중증을 가르는 기준
보도자료에 따르면 '중증'은 암, 뇌혈관·심장질환, 희귀난치성질환 등 건강보험 산정특례 대상 질환을 말합니다. 특약1은 이 질환, 그리고 이 질환과 의학적 인과관계가 분명한 합병증 치료를 보장합니다. 보건당국이 대상 질환을 조정하면 실손도 자동으로 따라갑니다.
특약2는 특약1이 보장하지 않는 비급여 치료를 대상으로 합니다. 다만 미등재 신의료기술(첨단재생의료 등 포함), 근골격계 물리치료, 체외충격파 치료, 비급여 주사제 등은 보장대상에서 빠집니다. 또 한국보건의료연구원의 의료기술 재평가에서 'D등급(권고하지 않음)'을 받은 치료는 특약1과 특약2 모두에서 제외될 예정입니다. 미용·성형 등을 보상하지 않는 점은 4세대와 같습니다.
새로 생긴 급여 보장에는 가입 조건이 붙어 있습니다. 임신·출산은 산모가 분만예정일로부터 280일 이전에 가입해야 보장합니다. 발달장애는 태아 상태에서 가입하면 18세까지 보장합니다.
언제부터, 어떻게 구성되나
보도자료에 따르면 5세대 실손은 5월 6일부터 16개 보험회사(생명보험 7개사, 손해보험 9개사)에서 판매됩니다. 비급여특약(특약1 및 2)은 골라서 가입할 수 있습니다. 소비자가 본인의 의료이용 성향과 보험료 부담 수준 등에 맞게 가입 범위를 직접 고르는 구조입니다.
특약2에는 무사고 할인과 비급여 보험료 차등제가 적용됩니다. 직전 2년간 특약2 보험금을 받지 않으면, 다음 1년 실손계약 보험료(주계약+가입특약 전체)의 10%를 할인합니다. 또 갱신 전 1년간 받은 특약2 보험금에 따라 특약2 갱신 보험료를 1~5단계로 할인하거나 할증합니다. 할인율은 회사마다 다릅니다.
고객에게 설명할 때 확인할 것
- 치료 질환이 산정특례 대상인지(특약1), 아닌지(특약2) 먼저 구분합니다.
- 고객 계약에 특약1, 특약2 가운데 무엇이 들어 있는지 확인합니다.
- 급여 통원 자기부담금은 건강보험 본인부담률에 따라 달라집니다. 원문 예시의 계산 순서로 설명합니다.
- 근골격계 물리치료, 체외충격파 치료, 비급여 주사제 등은 특약2 보장대상에서 제외된다는 점을 알립니다.
- 개별 치료가 보장되는지는 단정하지 말고 약관에서 확인합니다.
한 줄 정리: 급여 입원은 그대로, 급여 통원은 건강보험과 연동, 비급여는 중증(특약1) 유지·비중증(특약2) 조정입니다. 다음 편에서는 보험료가 얼마나 낮아질 것으로 예상되는지와 입원 의료비 자기부담 상한을 다룹니다.
